Desde la aparición del homo sapien sapiens hace unos 200.000 años, este mantuvo una dieta basada en la recolección, la pesca y caza. Esta incluía una lactancia materna hasta los 3 a 4 años de edad, lo que aportaba los nutrientes y requerimientos de calcio que el niño requería. Esta situación se mantuvo sin cambios significativos hasta que hace unos 8.000 años la dieta del hombre se modificó en forma dramática con el comienzo de la agricultura. El uso de ésta , como fuente de alimentación se dio en forma simultanea en América, Asia y Africa.
Gracias a los alimentos obtenidos de los cultivos y la domesticación del ganado, la madre dispuso de granos y leche de manera más constante y segura para sus hijos. Este es probablemente el motivo de una disminución del periodo de lactancia , lo que tuvo como consecuencia un acortamiento del periodo intergestacional, que sumado a la disposición segura de alimentos, llevó una explosión demográfica que continua hasta el la fecha. Es aquí donde termina la prehistoria y comienza la historia del hombre Contemporaneo
Al incio de la agricultura, hay regiones del planeta donde se domesticaron vacunos, caprinos y ovinos, por lo que la leche de estos fue consumida por estas poblaciones.
No tenemos forma de saber en que magnitud y desde que edad se usaron estas leches en el pasado, aunque probablemente su introducción era más tardía, dado que la madre que no era capaz de amamantar a su hijo, tenía la ayuda de otras mujeres que estuvieran lactando (nodrizas).
Lo que si sabemos, es que en los tiempos actuales la incorporación de la mujer al mundo laboral, las características propias de una vida moderna y agitada, que dificulta las condiciones de tranquilidad necesarias para una lactancia ideal, y la disposición de leche en polvo y posterior desarrollo de fórmulas maternizadas en los últimos decenios, han tenido como consecuencia un acortamiento aun mayor del período de lactancia, además de la incorporación desde temprana edad de estas fórmulas en la dieta del lactante.
Es conveniente, como paréntesis aclarar que la evolución ha permitido que cada especie disponga de una leche que la naturaleza se ha preocupado de diseñar especialmente y de manera exclusiva para esa especie. Esta leche tiene características específicas según el tipo de alimentación de su especie (omnívoro, carnívoro o hervíboro), velocidad de crecimiento de sus cachorros, y tipo de clima en el que vive, además de factores hormonales e inmunológicos específicos para dicha especie. No hay ningún otro animal en la naturaleza, a excepción del ser humano, que se alimente de la leche de otra especie.
En este contexto la leche de vaca es un excelente alimento, pero que la naturaleza diseñó para un herbívoro de crecimiento rápido y no para el ser humano que es un omnívoro de crecimiento muy lento. Por tanto el ingerirla a edades muy precoces, puede dar problemas dada la mayor concentración proteica y proporciones aminoacídicas diferentes de la leche humana.
No es tema de este artículo, pero no puedo dejar de mencionar que el proceso de adaptación a un cambio de dieta en una determinada especie toma milenios. En este contexto, el hombre no se adaptado completamente a su dieta actual post agricultura. Es estricto rigor nuestro organismo aun esta diseñado para ser recolectores y cazadores.
Como complemento a esta idea, es importante entender como el sistema digestivo participa en este proceso de incorporación de nutrientes. Este dispone de la mucosa intestinal, la cual tiene una superficie de 300 m2 en el adulto, que es enorme y que está en contacto permanente con el medio ambiente. Esta mucosa cumple una doble función, las cuales son en apariencia contradictorias entre si. Por una parte debe decidir qué moléculas son susceptibles de ingresar al organismo por ser necesarios para este (nutrientes) y por otra parte debe protegernos y rechazar el ingreso de moléculas posiblemente dañinas o tóxicas.
En este complejo “proceso de decisión”, participan el sistema inmune, órganos involucrados en la digestión, y la mucosa intestinal como barrera selectiva. El correcto funcionamiento de estas entidades lleva a una respuesta de supresión inmunológica o tolerancia frente a los alimentos de nuestra dieta. Por otra parte, frente a moléculas que le parecen desconocidas o peligrosas, el organismo reacciona mediante el desarrollo de una reacción de tipo inmune, la cual es la base de la alergia alimentaria. Esta se produce principalmente frente a proteínas, dado que el tamaño de estas las hace más inmunogénicas.
Debido a la gran cantidad de proteínas “extrañas” que están con contacto diariamente con la mucosa intestinal, es esperable que se cometan algunos “errores”, por tanto el organismo puede montar una reacción inmunológica en contra de un nutriente. Eso explica el porqué finalmente sólo un reducido número de alimentos produce la mayoría de las alergias alimentarias
Sabemos que las enfermedades alérgicas se han duplicado en el ultimo siglo, y en la última década han sufrido un aumento global aproximado de un 20%, aunque la verdadera prevalencia de la alergia alimentaria no está clara, debido en gran parte a lo heterogéneo de los criterios diagnósticos utilizados y a la dificultad de establecer un diagnóstico con certeza.
En un metanálisis de 51 estudios del J. Allergy Clin. Immunol. del año2007 , las reacciones adversas a alimentos reportadas por pacientes varían entre 3 -35%, con una prevalencia general de 12%, lo que varía según el alimento: Leche 1.2% a 17%, huevo 0.2% a 7%, maní y pescado 0% a 2% y mariscos 0% a 10%. Es fácil atribuir estas reacciones a una alergia, pero si analizamos los pocos estudios con provocación a doble ciego placebo controlado y provocación abiertos, la prevalencia de alergia a la leche de vaca es 3-5%, huevo 0 – 1,7%, pescados y mariscos cercana a 0, y la prevalencia general en edad pediátrica 4% y 2% en adultos. Desgraciadamente en relación a la realidad nacional no hay datos de prevalencia.
Esta información permite concluir que si bien es cierto que las alergias han aumentado, hay un sobre diagnóstico que supera varias veces el diagnóstico confirmado de alergia.
Este contexto histórico mencionado anteriormente puede darnos las claves de una posible explicación del porqué del aumento de alergias alimentarias en los últimos años.
Clásicamente se ha explicado el aumento de la alergia a alimentos mediante la teoría de la higiene, la cual se basa en que una disminución de las infecciones intestinales bacterianas y parasitarias hacen que el sistema inmune sobre reaccione ante antígenos de la dieta, pero es posible que hayan otros factores involucrados, como el nuevo cambio de nuestra nutrición en los últimos decenios, exponiéndonos a alimentos ricos en omega 6 que tienen un efecto proinflamatorio, grasas saturadas, azucares refinados y exceso de aporte calórico entre otros, además de las disminución en la duración de la lactancia, la cual tiene un efecto protector.
En el lactante los principales alérgenos que ocasionan alergia alimentaria son la proteína de la leche de vaca y/o soya, ya sea a través de los lácteos, o alimentos elaborados que contienen leche, o bien fórmulas o alimentos que contienen soya. La alergización puede ser a través de la leche materna, por un mecanismo en el cual fragmentos de la proteína de estos alimentos son absorbidos por el intestino materno y pasan a constituir parte de la fracción proteica de la leche materna, siendo capaces de desencadenar una reacción inmune en su contra por parte del lactante. El otro mecanismo es la ingesta de esta proteína por el lactante a través de la fórmula maternizada con que se le alimenta, las cuales están compuestas en base a leche de vaca o bien leche en polvo o leche líquida de vaca, en las cuales la proteína no ha sufrido modificaciones.
Con menor frecuencia esta alergia puede ser desencadenada por huevo, pescado, frutos secos, trigo u otros alimentos que ingiera la madre.
La alergia alimentaria en el lactante tiene un espectro de manifestaciones clínicas, predominando las digestivas, seguidas del compromiso cutáneo y respiratorio.
El tubo digestivo puede afectarse en forma parcelar o en toda su extensión, desde la boca al ano, pudiendo llegar a una reacción generalizada que es la anafilaxia.
El mecanismo más frecuente de alergia en el lactante es la no mediada por IgE (probablemente de tipo celular), manifestándose por síntomas más bien inespecíficos: dolor abdominal (generalmente de tipo cólico), inapetencia, reflujo gastroesofágico, vómitos, diarrea, constipación, sangre en deposiciones, diarrea disentérica y enteropatía con mal incremento ponderal. Esta patología por lo general es autolimitada y mejora (desensibilización) después de algunos meses de suspendida la proteína causante, en la mayoría de los casos al cumplir el año de vida.
La alergia mediada por IgE es menos frecuente y se manifiesta con síntomas similares (vómitos, diarrea, cólico intestinal), que comienzan poco después de la ingesta de la proteína, y generalmente se asocian a síntomas respiratorios y/o cutáneos. En general este tipo de alergia tiende a perdurar en el tiempo, y algunos pacientes permanecen sensibilizados por años o toda la vida.
En la sospecha diagnóstica ayuda mucho la historia familiar, dado los antecedentes de atopia y especialmente alergia alimentaria en familiares de primer grado, constituyen un factor predisponente importante que ayuda en el planteamiento diagnóstico.
Como es de suponer, dado lo inespecífico de los síntomas, el diagnóstico diferencial comprende una gama amplia de otras etiologías, como son alteraciones anatómicas, infecciones, enfermedad inflamatoria, enterocolitis, fibrosis quística, entre otras.
Por otra parte los cólicos, presencia de deposiciones líquidas, reflujo gastroesofágico, se presentan con mucha frecuencia en el lactante sano (reflujo gastroesfágico fisiológico, cólicos del lactante), por tanto el diagnóstico diferencial con una situación patológica se constituye en un verdadero desafío de agudeza clínica y uso del criterio para el pediatra o especialista.
El diagnóstico de la alergia alimentaria es clínico, efectuando en lo posible una provocación a doble ciego placebo-controlado (DBPCFC) con el alimento en cuestión para comprobarlo. Esta prueba constituye el gold standard, pero en la práctica clínica diaria es muy difícil de efectuar, por lo que se utiliza solo excepcionalmente. En la práctica general se hace una provocación abierta, la cual se recomienda después de cuatro semanas de suspendido el alimento. La reaparición de los síntomas posterior a la reintroducción de la proteína permite el diagnóstico de certeza. El problema se presenta en los pacientes con molestias leves, en los que el test de provocación puede tener un resultado incierto y también en los pacientes que consultaron con síntomas severos, quienes tienden a ser excluidos de este test, dado el riesgo que implica la provocación.
Por este motivo se ha propuesto el apoyo con exámenes de manera de poder hacer un diagnóstico de alergia alimentaria con mayor certeza, entre los que se cuentan: los test cutáneos (prick test y test de parches), determinación de IgE especifica, estudio endoscópico con biopsias y test de hemorragia oculta en deposiciones.
No hay consenso en relación a que si los exámenes son un aporte en el diagnóstico de la alergia alimentaria, y es cuestionable que constituyan en general una ayuda en la toma de decisiones, salvo casos puntuales. En relación a estos test diagnósticos, conviene ahondar en algunos aspectos.
La utilidad de la IgE específica está confinada a la alergia mediada por IgE y puede ser de ayuda en la patología eosinofílica de los niños mayores. El encontrar niveles elevados de IgE para un antígeno específico, habla de “sensibilización”, pero no necesariamente “alergización”. Valores muy elevados, orientan a alergización si se acompaña de un cuadro clínico compatible. El problema de este test es que no hay resultados estandarizados y comparables entre los distintos laboratorios, por tanto la incorrecta interpretación de un resultado positivo puede llevar a error diagnóstico y la implementación de dietas restrictivas innecesarias. Su mayor utilidad está dada por su alto valor predictivo negativo, el que ayuda a plantear la improbabilidad de una alergia alimentaria mediada por IgE en caso de un resultado negativo. En caso de ser positivo, con una clara asociación sintomática con la ingesta del alimento causante, constituye un apoyo en el diagnóstico de alergia.
En relación al prick test , este determina la presencia de IgE específica en mastocitos de la piel, por tanto, su positividad no necesariamente representa lo que está sucediendo en el tracto digestivo. Sus problemas y utilidades son similares a los de la IgE sérica.
El test de parche evalúa la respuesta de tipo celular. En general presenta un alto número de resultados falsos positivos, por tanto, tiene un bajo valor predictivo positivo. Su utilidad es muy discutible y no se recomienda su uso en el diagnóstico ni en la implementación de dietas, que por lo general resultan ser en exceso restrictivas. En caso de efectuarse y ser el resultado negativo, puede ser de ayuda para descartar una alergia alimentaria dado su alto valor predictivo negativo.
El tratamiento de la alergia alimentaria se basa especialmente en la suspensión de la proteína en la dieta. Si el lactante esta con lactancia materna exclusiva, se suspende por parte de la madre, la ingesta de lácteos y alimentos que contengan proteína de la leche. En caso de no responder en el lapso de 10 a 14 días , se intenta la suspensión de la soya y otras proteínas de manera secuencial, según responda o no. No es recomendable ni tiene sentido la suspensión de varios alimentos de manera simultanea en la madre desde el inicio, excepto en casos puntuales en que la severidad del cuadro clínico lo amerita.
Si el lactante está con fórmula, se recomienda cambiar a una fórmula extensamente hidrolizada o en base a aminácidos , de las cuales hay varias en el mercado. Estas fórmulas se elaboran en base a leche de vaca la cual es hidrolizada de manera que la proteína se fracciona hasta un tamaño de pétidos pequeños (extensamente hidrolizada) o aminoádicos. El problema es que son de elevado costo. Por este motivo es importante que el diagnóstico se corrobore con la prueba de provocación, de manera de estar seguros de que estamos haciendo lo correcto.
Se han usado otras fuentes proteicas para la elaboración de fórmulas, como son la soya, la cual tiene un alto contenido proteico y constituye una alternativa en lactantes mayores de 6 meses. Tiene un problema el cual es su alto contenido de fitoestrógenos, los cuales pueden producir desarrollo mamario o pubertad precoz si se usa por largo tiempo.
Hay otras fórmulas en el mercado elaboradas en base a almendras, arroz u otros vegetales. Si bien es cierto su palatilidad es buena, su aporte nutricional en cuanto a cantidad y calidad proteica deja mucho que desear. No constituyen una alternativa real, y es importante tener en consideración que las normas europeas y norteamericanas del manejo de la alergia alimentaria no recomiendan su uso.
Como alternativa están las leche de otros mamíferos, como son la oveja, cabra, burra, yegua y camello. La leche de oveja y cabra son similares en su composición a la leche de vaca en cuanto a % de proteínas y cantidad de caseina, por tanto la posibilidad de reactividad cruzada y desarrollo de alergia es de 40% o más.
La leche de burra y yegua son muy distintas a la leche de vaca, especialmente la leche de burra, la que tiene una composición muy similar a la leche humana. El % de proteína es muy similar a la leche materna, lo mismo la cantidad de caseína y lactoalbúmina. Esto la convierte en una alternativa nutricional excelente para lactantes con alergia a la leche de vaca.
Una vez hecho el diagnóstico y suspendida la proteína causante de la alergia y el paciente presentó una respuesta satisfactoria, la restricción de la proteína causante debe mantenerse por lo menos 6 meses o hasta los 10 a 12 meses de edad, o más, dependiendo de la severidad de los síntomas con que se presentó.
En los pacientes con alergia de tipo IgE, que son muy infrecuentes, los síntomas tienden a durar más tiempo, por tanto la reintroducción de la proteína debe intentarse a edad mayor y previa provocación con cantidades estandarizadas mínimas de la proteína en un centro asistencial, de manera de poder tomar las medidas necesarias en caso de anafilaxia.
El pronóstico de la alergia es bueno, y en general el lactante no vuelve a tener problemas en el futuro.
